LHPUSD MASTER Inspiring Summers Form 2023 SPN Header Image

La Honda Pescadero Unified School District: Aplicación para el programa Veranos de Inspiración de The Big Lift

El programa Veranos de Inspiración de The Big Lift es un campamento de cinco semanas y de días completos, durante el verano para niños entrando a kindergarten, primer, segundo, y tercer grado en el otoño del 2023. El currículo hace que el aprendizaje sea divertido y gratificante para los estudiantes. Este programa de verano lleno de diversión, inspirará a su niño/a por medio de libros, aprendizaje basado en proyectos, yoga y otras experiencias y actividades emocionantes que se llevarán a cabo en un sitio escolar.

El programa se ofrece de forma gratuita, gracias a la Medida K del Condado de San Mateo (se aplican límites de ingresos).

Para inscribir a su niño/a, por favor complete esta aplicación. Revisaremos su aplicación y notificaremos a su familia sobre el estado de la inscripción por correo electrónico.


Staff Use Only Priority Rank
Based on prior enrollments
Staff Use Only Student Enrolled
For removing from waitlist
For assigning student to specific session

The Big Lift - Autodeclarción del Tamaño de la Familia

Para calificar para este programa, las familias deben cumplir con un requisito de ingreso anual. Por favor, revise los criterios de elegibilidad para determinar si usted califica.


Tamaño de la familia. Por favor cuente a todos los miembros de su familia. El tamaño de la familia incluye a los padres / cuidadores principales que viven en el hogar con el niño y los hermanos menores de 18 años de edad que viven en el hogar con el niño, y tambien el niño. Los cuidadores principales que viven con el niño incluyen: padres biológicos, padres adoptivos, padres de crianza, otros padres que tienen la custodia, o familiares quienes son los cuidadores oficiales del niño en lugar de los padres biológicos o de custodia. Los cuidadores principales que no viven con el niño no se cuentan en el tamaño de la familia.


Tamaño de la familia:

Incluye a los padres, cuidadores principales, el niño al quien se está inscribiendo en el programa de verano y los hermanos que viven en el hogar con el niño.

Consejo Práctico: En su computadora, pulse la tecla TAB para desplazarse con facilidad de una pregunta a otra. La tecla ENTER/RETURN lo llevará a la siguiente página.

The Big Lift - Autodeclarción del Ingreso Anual Bruto

Indique el ingreso de todos los individuos que contó en el tamaño de la familia. Declare solo el ingreso bruto, antes de impuestos y deducciones (La excepción a esto es el trabajo autónomo, donde los solicitantes pueden proveer el ingreso neto). Los cuidadores principales que no viven con el niño no cuentan en el tamaño de la familia y su ingreso no tiene que ser reportado. 

La siguiente es una lista de ejemplos de fuentes de ingreso que deben ser incluidos en el ingreso bruto de la familia. 

  • Asistencia financiera recibida para el cuidado de un niño que vive con un adulto que no es su padre biológico o adoptivo
  • Dividendos, intereses, bonos de ahorros, beneficios de herencia o fideicomiso, y otros ingresos de inversiones 
  • Ingreso neto de alquiler o regalías 
  • Paga por trabajo migrante, de agricultura o de temporada 
  • Incapacidad
  • Ingreso neto de empleo autónomo (ingreso luego de gastos) 
  • Subsidios para vivienda o automóvil
  • Seguro Social 
  • Fondos de becas, pagos o subsidios para ropa para los niños del programa CPS 
  • La compensación de trabajadores  
  • Herencia 
  • Pago, salario, comisiones, propina, horas extras, bonos 
  • Asistencia pública en efectivo (CalWorks/TANF)
  • Pensión alimenticia, pensión conyugal y manutención para los hijos recibida de un cónyuge o padre ausente 
  • Beneficios de desempleo 
  • Pagos regulares en efectivo desde fuera de la casa
  • Ingreso de otra empresa
  • Pensiones o anualidades 
  • Las ganacias de juegos de azar o lotería 
  • Beneficios de veteranos, incluyendo pensiones 
  • Beneficios de jubilación o de sobreviviente (e.g. SSA) 
  • Ingreso suplementario del seguro social (SSI) 

Ingreso familiar anual (antes de impuestos):

$


Información del Niño/a #1

The Big Lift se compromete a implementar un programa Veranos de Inspiración, enriquecedor y de alta calidad para todas nuestras familias. La información que se le pide como parte del proceso de registración nos ayuda a satisfacer las necesidades de todas las familias matriculadas, a garantizar una experiencia de verano positiva y enriquecedora y a evaluar la efectividad del programa. Los datos de los estudiantes y de cada familia solo serán vistos por el distrito escolar y el personal de BellXcel y de las Bibliotecas del Condado de San Mateo (BellXcel y las Bibliotecas del Condado de San Mateo son los proveedores de este programa de verano).

The Big Lift no divulgará ninguna información relacionada con el estatus de inmigración de los estudiantes o con el contenido de los registros de los estudiantes, a las oficinas federales o a otras autoridades responsables del cumplimiento de las leyes de inmigración, sin el permiso de los padres o guardianes legales de los estudiantes, o en conformidad con una orden judicial, citatorio o según requerido por la ley. Todas las familias están bienvenidas a participar en nuestro programa independientemente de su estatus de inmigración.


Primer nombre (escriba el nombre del niño tal y como aparece en la acta de nacimiento o pasaporte)
Segundo Nombre (opcional)
Apellido
Fecha de Nacimiento del niño/a*
Género del niño/a*
¿Es el niño/a de origen Hispano o Latino?*
Raza del niño/a*
Seleccione todas las que correspondan
¿En qué grado está su niño/a ahora?*
¿En qué grado estará entrando su niño/a en el otoño del 2023?*

Niño/a #1: Información Adicional del Niño/a y de la Familia

¿Algún médico u otro profesional ha diagnosticado a su niño con retraso del desarrollo o una discapacidad?*
¿Tiene su niño alguna necesidad que requiera adaptaciones especiales??*
¿Alguna vez asistió su hijo/a en un programa preescolar en el año anterior al Kindergarten?*
Un programa preescolar se les puede llamar jardín de infancia, pre kínder, Head Start, centro de cuidado infantil o cooperativa de niños.
Todos los estudiantes que no tengan una tarjeta de biblioteca recibirán una tarjeta de biblioteca GRATIS. Todas las tarjetas de la biblioteca son gratuitas y no hay multas si su hijo devuelve un libro tarde. Háganos saber si desea o no, que su hijo reciba una tarjeta de la biblioteca:*

Niño/a #1: Contacto de Emergencia e Información Médica

En caso de una emergencia, enfermedad, o accidente, los padres / cuidadores principales del niño que aparecen en la sección anterior serán llamados inmediatamente. Por favor incluya nombres y teléfonos de dos adultos adicionales que vivan en el área, quienes están autorizados a recoger a su niño/a en su ausencia, al final de la clase o en caso de una emergencia. 


Mi niño/a tiene permiso para comer los alimentos que proporciona el programa de Veranos de Inspiración de The Big Lift.*
¿Es su niño alérgico a algún alimento o tiene alguna restricción alimentaria?*
¿Tiene su niño alguna condición médica que requiera atención especial o algún medicamento recetado?*
¿El medicamento recetado a su niño debe ser administrado durante el día escolar?*
¿Tiene otro niño/a al que le gustaría inscribir en el programa Big Lift Inspiring Summers? *

Niño/a #2: Información del Niño/a

The Big Lift se compromete a implementar un programa Veranos de Inspiración, enriquecedor y de alta calidad para todas nuestras familias. La información que se le pide como parte del proceso de registración nos ayuda a satisfacer las necesidades de todas las familias matriculadas, a garantizar una experiencia de verano positiva y enriquecedora y a evaluar la efectividad del programa. Los datos de los estudiantes y de cada familia solo serán vistos por el distrito escolar y el personal de BellXcel y de las Bibliotecas del Condado de San Mateo (BellXcel y las Bibliotecas del Condado de San Mateo son los proveedores de este programa de verano).

The Big Lift no divulgará ninguna información relacionada con el estatus de inmigración de los estudiantes o con el contenido de los registros de los estudiantes, a las oficinas federales o a otras autoridades responsables del cumplimiento de las leyes de inmigración, sin el permiso de los padres o guardianes legales de los estudiantes, o en conformidad con una orden judicial, citatorio o según requerido por la ley. Todas las familias están bienvenidas a participar en nuestro programa independientemente de su estatus de inmigración.


Primer nombre (escriba el nombre del niño tal y como aparece en la acta de nacimiento o pasaporte)
Segundo Nombre (opcional)
Apellido
Fecha de Nacimiento del niño/a*
Género del niño/a*
¿Es el niño/a de origen Hispano o Latino?*
Raza del niño/a*
Seleccione todas las que correspondan
¿En qué grado está su niño/a ahora?*
¿En qué grado estará entrando su niño/a en el otoño del 2023?*

Niño/a #2: Información Adicional del Niño/a y de la Familia

¿Algún médico u otro profesional ha diagnosticado a su niño con retraso del desarrollo o una discapacidad?*
¿Tiene su niño alguna necesidad que requiera adaptaciones especiales??*
¿Alguna vez asistió su hijo/a en un programa preescolar en el año anterior al Kindergarten?*
Un programa preescolar se les puede llamar jardín de infancia, pre kínder, Head Start, centro de cuidado infantil o cooperativa de niños.
Todos los estudiantes que no tengan una tarjeta de biblioteca recibirán una tarjeta de biblioteca GRATIS. Todas las tarjetas de la biblioteca son gratuitas y no hay multas si su hijo devuelve un libro tarde. Háganos saber si desea o no, que su hijo reciba una tarjeta de la biblioteca:*

Niño/a #2: Contacto de Emergencia e Información Médica

En caso de una emergencia, enfermedad, o accidente, los padres / cuidadores principales del niño que aparecen en la sección anterior serán llamados inmediatamente. Por favor incluya nombres y teléfonos de dos adultos adicionales que vivan en el área, quienes están autorizados a recoger a su niño/a en su ausencia, al final de la clase o en caso de una emergencia. 


Mi niño/a tiene permiso para comer los alimentos que proporciona el programa de Veranos de Inspiración de The Big Lift.*
¿Es su niño alérgico a algún alimento o tiene alguna restricción alimentaria?*
¿Tiene su niño alguna condición médica que requiera atención especial o algún medicamento recetado?*
¿El medicamento recetado a su niño debe ser administrado durante el día escolar?*
¿Tiene otro niño/a al que le gustaría inscribir en el programa Big Lift Inspiring Summers? *

Niño/a #3: Información del Niño/a

The Big Lift se compromete a implementar un programa Veranos de Inspiración, enriquecedor y de alta calidad para todas nuestras familias. La información que se le pide como parte del proceso de registración nos ayuda a satisfacer las necesidades de todas las familias matriculadas, a garantizar una experiencia de verano positiva y enriquecedora y a evaluar la efectividad del programa. Los datos de los estudiantes y de cada familia solo serán vistos por el distrito escolar y el personal de BellXcel y de las Bibliotecas del Condado de San Mateo (BellXcel y las Bibliotecas del Condado de San Mateo son los proveedores de este programa de verano).

The Big Lift no divulgará ninguna información relacionada con el estatus de inmigración de los estudiantes o con el contenido de los registros de los estudiantes, a las oficinas federales o a otras autoridades responsables del cumplimiento de las leyes de inmigración, sin el permiso de los padres o guardianes legales de los estudiantes, o en conformidad con una orden judicial, citatorio o según requerido por la ley. Todas las familias están bienvenidas a participar en nuestro programa independientemente de su estatus de inmigración.


Primer nombre (escriba el nombre del niño tal y como aparece en la acta de nacimiento o pasaporte)
Segundo Nombre (opcional)
Apellido
Fecha de Nacimiento del niño/a*
Género del niño/a*
¿Es el niño/a de origen Hispano o Latino?*
Raza del niño/a*
Seleccione todas las que correspondan
¿En qué grado está su niño/a ahora?*
¿En qué grado estará entrando su niño/a en el otoño del 2023?*

Niño/a #3: Información Adicional del Niño/a y de la Familia

¿Algún médico u otro profesional ha diagnosticado a su niño con retraso del desarrollo o una discapacidad?*
¿Tiene su niño alguna necesidad que requiera adaptaciones especiales??*
¿Alguna vez asistió su hijo/a en un programa preescolar en el año anterior al Kindergarten?*
Un programa preescolar se les puede llamar jardín de infancia, pre kínder, Head Start, centro de cuidado infantil o cooperativa de niños.
Todos los estudiantes que no tengan una tarjeta de biblioteca recibirán una tarjeta de biblioteca GRATIS. Todas las tarjetas de la biblioteca son gratuitas y no hay multas si su hijo devuelve un libro tarde. Háganos saber si desea o no, que su hijo reciba una tarjeta de la biblioteca:*

Niño/a #3: Contacto de Emergencia e Información Médica

En caso de una emergencia, enfermedad, o accidente, los padres / cuidadores principales del niño que aparecen en la sección anterior serán llamados inmediatamente. Por favor incluya nombres y teléfonos de dos adultos adicionales que vivan en el área, quienes están autorizados a recoger a su niño/a en su ausencia, al final de la clase o en caso de una emergencia. 


Mi niño/a tiene permiso para comer los alimentos que proporciona el programa de Veranos de Inspiración de The Big Lift.*
¿Es su niño alérgico a algún alimento o tiene alguna restricción alimentaria?*
¿Tiene su niño alguna condición médica que requiera atención especial o algún medicamento recetado?*
¿El medicamento recetado a su niño debe ser administrado durante el día escolar?*
¿Tiene otro niño/a al que le gustaría inscribir en el programa Big Lift Inspiring Summers? *

Niño/a #4: Información del Niño/a

The Big Lift se compromete a implementar un programa Veranos de Inspiración, enriquecedor y de alta calidad para todas nuestras familias. La información que se le pide como parte del proceso de registración nos ayuda a satisfacer las necesidades de todas las familias matriculadas, a garantizar una experiencia de verano positiva y enriquecedora y a evaluar la efectividad del programa. Los datos de los estudiantes y de cada familia solo serán vistos por el distrito escolar y el personal de BellXcel y de las Bibliotecas del Condado de San Mateo (BellXcel y las Bibliotecas del Condado de San Mateo son los proveedores de este programa de verano).

The Big Lift no divulgará ninguna información relacionada con el estatus de inmigración de los estudiantes o con el contenido de los registros de los estudiantes, a las oficinas federales o a otras autoridades responsables del cumplimiento de las leyes de inmigración, sin el permiso de los padres o guardianes legales de los estudiantes, o en conformidad con una orden judicial, citatorio o según requerido por la ley. Todas las familias están bienvenidas a participar en nuestro programa independientemente de su estatus de inmigración.


Primer nombre (escriba el nombre del niño tal y como aparece en la acta de nacimiento o pasaporte)
Segundo Nombre (opcional)
Apellido
Fecha de Nacimiento del niño/a*
Género del niño/a*
¿Es el niño/a de origen Hispano o Latino?*
Raza del niño/a*
Seleccione todas las que correspondan
¿En qué grado está su niño/a ahora?*
¿En qué grado estará entrando su niño/a en el otoño del 2023?*

Niño/a #4: Información Adicional del Niño/a y de la Familia

¿Algún médico u otro profesional ha diagnosticado a su niño con retraso del desarrollo o una discapacidad?*
¿Tiene su niño alguna necesidad que requiera adaptaciones especiales??*
¿Alguna vez asistió su hijo/a en un programa preescolar en el año anterior al Kindergarten?*
Un programa preescolar se les puede llamar jardín de infancia, pre kínder, Head Start, centro de cuidado infantil o cooperativa de niños.
Todos los estudiantes que no tengan una tarjeta de biblioteca recibirán una tarjeta de biblioteca GRATIS. Todas las tarjetas de la biblioteca son gratuitas y no hay multas si su hijo devuelve un libro tarde. Háganos saber si desea o no, que su hijo reciba una tarjeta de la biblioteca:*

Niño/a #4: Contacto de Emergencia e Información Médica

En caso de una emergencia, enfermedad, o accidente, los padres / cuidadores principales del niño que aparecen en la sección anterior serán llamados inmediatamente. Por favor incluya nombres y teléfonos de dos adultos adicionales que vivan en el área, quienes están autorizados a recoger a su niño/a en su ausencia, al final de la clase o en caso de una emergencia. 


Mi niño/a tiene permiso para comer los alimentos que proporciona el programa de Veranos de Inspiración de The Big Lift.*
¿Es su niño alérgico a algún alimento o tiene alguna restricción alimentaria?*
¿Tiene su niño alguna condición médica que requiera atención especial o algún medicamento recetado?*
¿El medicamento recetado a su niño debe ser administrado durante el día escolar?*

Información del Padre / Cuidador Principal A

(Cuidador principal con quien vive el niño)

Nombre del Cuidador Principal A *
Fecha de nacimiento del Cuidador Principal A*
Dirección del Cuidador Principal A*
Relación al Niño/a*
Esta dirección de correo electrónico recibirá su comprobante de solicitud y notificaciones sobre su inscripción. Favor de proveer una dirección de correo electrónico que revise con regularidad.
¿Es esta persona el único padre / cuidador del niño al que está inscribiendo en el programa de verano?

Información del Padre / Cuidador Principal B

Nombre del Cuidador Principal B *
Fecha de nacimiento del Cuidador Principal B*
¿Tiene este Cuidador la misma dirección del Cuidador Principal A?*
Dirección del Cuidador Principal B*
¿Vive el niño con este adulto?*
Relación al niño/a*

Responsabilidad

Por medio de este formulario, entiendo que no se provee ningún seguro médico para las actividades del programa de Veranos de Inspiración de The Big Lift. Asumo el riesgo de cualquier lesión asociada con mi participación o la de mi dependiente. El abajo firmante acuerda indemnizar y eximir de responsabilidad a Building Educated Leaders for Life (BELL), a las Bibliotecas del Condado de San Mateo, al distrito escolar, su consejo, sus Oficiales, sus Juntas, sus Comisiones, sus Agentes y/o a cualquiera de sus funcionarios, empleados o voluntarios por cualquier pérdida o responsabilidad que resulte o que presuntamente resultó de la participación en este programa. Tengo la capacidad física (o mi dependiente tiene la capacidad física) para participar en esta actividad. Autorizo cualquier tratamiento médico que mi dependiente necesite mientras participe en esta actividad y acepto pagarlo. Entiendo que el programa de Veranos de Inspiración de The Big Lift no se hace responsable por ningún artículo perdido o robado.


He leído, comprendo y estoy de acuerdo con la declaración anterior.*

Información sobre el Intercambio de Datos del Programa de The Big Lift

Como parte del programa Veranos de Inspiración de The Big Lift, The Big Lift recoge información a través de esta aplicación junto con datos de evaluación recopilados por el maestro de su niño. Esta información le ayudará a The Big Lift a aprender más sobre los niños y familias en el programa. Esta información también será utilizada por las Bibliotecas del Condado de San Mateo y la Oficina de Educación del Condado de San Mateo para implementar y evaluar el programa.

  • Las familias pueden omitir cualquier pregunta al cuál no quisieran responder, excepto por la información requerida para inscribir al niño en el programa.
  • En algún momento durante el programa, se les podría pedir a las familias que completen una encuesta con preguntas adicionales sobre sus experiencias con el programa.

La información recopilada por The Big Lift solo será utilizada con el propósito de evaluar el programa y ayudará a mantener y mejorar el programa de Veranos de Inspiración para los niños y familias en el Condado de San Mateo.

  • Las Bibliotecas del Condado de San Mateo y la Oficina de Educación del Condado de San Mateo dan la más alta prioridad en asegurarse que toda la información del niño y la familia se mantenga segura y confidencial, y se aseguran que la información sea protegida tal y como lo requiere la ley y que se maneje en acuerdo con mandatos relacionados con la seguridad de datos.
  • En acuerdo con la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA), las Bibliotecas del Condado de San Mateo y la Oficina Educación del Condado de San Mateo (SMCOE) compartirán solamente mi información y la de mi niño/familia con el propósito de evaluar el programa. Los datos pueden ser compartidos con el socio de evaluación,  la Fundación BELL. Los datos sólo serán compartidos con individuos autorizados por estas agencias. Estas agencias solo puedan usar la información para evaluar el programa de The Big Lift y no están permitidas a compartir información sobre cualquier niño o familia con nadie más.
  • Los informes nunca incluirán información que me pueda identificar. Los informes nunca incluirán mi nombre, los nombres de mis niños o cualquier otra información personal o privada de mi familia.

Si tiene preguntas o dudas sobre como The Big Lift usa datos, por favor comunicarse con: el Departamento de Servicios de Apoyo al Aprendizaje Temprano (Early Learning Support Services), San Mateo County Office of Education, 101 Twin Dolphin Drive, Redwood City, CA 94065.

Yo he leído y entiendo la información precedente.*

Permiso Para la Publicación de Fotos y Videos

Su alumno está inscrito en un programa que recibe fondos del programa de The Big Lift. El programa de The Big Lift es una asociación entre las Bibliotecas del Condado de San Mateo, la Oficina de Educación del Condado de San Mateo, y el Condado de San Mateo. Las metas del programa de The Big Lift son ayudar a que los niños en el Condado de San Mateo estén preparados para kínder, y mejorar los niveles de competencia de lectura de tercer grado.

Ocasionalmente, los socios de The Big Lift -- incluyendo la Oficina de Educación del Condado de San Mateo, el Condado de San Mateo, BELL (Building Educated Leaders for Life) y las Bibliotecas del Condado de San Mateo -- tomarán fotografías o video de alumnos, padres o miembros de la comunidad; o reciben fotografías o videos de parte de los programas para ser publicadas por el Big Lift en su sitio de internet, y/o en los medios de comunicación social, u otros medios de comunicación. Además, noticias sobre eventos de The Big Lift pueden a veces incluir comentarios de participantes; imagines de niños, padres o miembros de la comunidad; que podrían aparecer en periódicos, televisión, o documentales. Su permiso por escrito nos permitirá usar imagines o videos de su alumno y familia para compartir noticias sobre del programa The Big Lift.

Los niños y padres / cuidadores, cuyas fotografías sean seleccionadas para publicar en la página web The Big Lift, u otros medios sociales de comunicación, ni sus nombres y ninguna información demográfica serán divulgadas. Sin embargo, la identificación del districto escolar y/o el nombre del programa, podrían aparecer en la página web mencionada.

Solo aparecerán los primeros nombres de niños y padres / cuidadores cuyas obras de arte, trabajos escolares, y/o comentarios sean seleccionados para aparecer en una de las publicaciones de The Big Lift, páginas web, u otros medios de comunicación social.

Permiso para publicar fotos o videos:*
Nombre del Padre / Cuidador*
Use el raton o su dedo para firmar arriba.
Guardar y reanudar más tarde
Form secured by Formstack
Form secured by Formstack
Powered by Formstack Create your own form ›
Cancelar
Confirmar